MAKALAH PEMBAHASAN PERDARAHAN KALA III PERSALINAN

BAB II

PEMBAHASAN

2.1         Atonia Uteri

Atonia uteri adalah suatu kondisi di mana miometrium tidak dapat berkontraksi dan bila ini terjadi maka darah yang keluar dari bekas tempat melekatnya plasenta menjadi tidak terkendali. Sumber lain mengatakan atonia uteri adalah keadaan lemahnya tonus/kontraksi rahim yang menyebabkan uterus tidak mampu menutup perdarahan terbuka dari tempat implantasi plasenta setelah bayi dan plasenta lahir.

Keadaan ini dapat terjadi apabila uterus tidak berkontraksi dalam 15 detik setelah dilakukan rangsangan taktil (masase) fundus uteri dan untuk mengatasinya segera dilakukan kompresi bimanual internal (KBI) dan kompresi bimanual eksternal (KBE).

2.1.1 Faktor predisposisi Atonia Uteri

1.    Regangan rahim berlebihan karena kehamilan gemeli,polihidramion,atau anak terlalu besar.

2.    Kelelahan karena persalinan lama atau persalinan kasep.

3.    Kehamilan grande-multipara.

4.    Ibu dengan keadaan umum yang jelek, anemis, atau menderita penyakit menahun.

5.    Mioma uteri yang mengganggu kontraksi rahim.

6.    Infeksi intrauterin.

7.    Ada riwayat pernah atonia uteri sebelumnya.

2.1.2 Diagnosis

Diagnosis ditegakkan bila setelah bayi dan plasenta lahir ternyata perdarahan masih aktif dan banyak,bergumpal dan pada palpasi didapatkan fundus uteri masih setinggi pusat atau lebih dengan kontraksi yang lembek. Perlu diperhatikan bahwa pada saat atonia uteri didiagnosis, maka pada saat itu juga  masih ada darah sebanyak 500 – 1.000 cc yang harus diperhitungkan dalam kalkulasi pemberian darah pengganti.

2.1.3 Gejala klinis

Gejala dan tanda yang selalu ada:
a. Uterus tidak berkontraksi dan lembek
b. Perdarahan segera setelah anak lahir (perdarahan pascapersalinan primer)

Gejala dan tanda yang kadang-kadang ada:
Syok (tekanan darah rendah,denyut nadi cepat dan kecil, ekstremitas dingin, gelisah, mual,dan lain-lain).

2.1.4   Langkah-langkah penatalaksanaan Atonia Uteri:

No.	Langkah	Alasan
1.	Masase fundus uteri segera setelah lahirnya plasenta (maksimal 15 detik)	Masase merangsang kontraksi uterus sambil melakukan masase sekaligus dapat dilakukan penilaian kontraksi uterus.
2.	Bersihkan bekuan darah dan atau selaput ketuban dari vagina dan lubang serviks	Bekuan darah dan selaput ketuban dalam vagina dan saluran serviks dapat menghalangi kontraksi uterus
3.	Pastikan bahwa kandung kemih kosong. Jika penuh dan dapat dipalpasi, lakukan kateterisasi menggunakan tehnik aseptik	Kandung kemih yang penuh akan menghalangi kontraksi uterus
4.	Lakukan kompresi bimanual internal selama 5 menit	Kompresi ini memberikan tekanan langsung pada pembuluh darah dinding uterus dan juga merangsang miometrium untuk berkontraksi. Jika KBI selama 5 menit tidak berhasil diperlukan tindakan lain
5. 6.	Anjurkan keluarga untuk mulai membantu kompresi bimanual eksternal Keluarkan tangan perlahan-lahan	Keluarga dapat meneruskan proses kompresi bimanual secara eksternal selama penolong melakukan langkah-langkah selanjutnya
7.	Berikan Ergometrin 0,2 mg IM (kontra indikasi hipertensi) atau misoprostol 600-1000 mc g	Ergometrin dan misoprostol akan bekerja dalam 5-7 menit dan menyebabkan uterus berkontraksi
8.	Pasang infus menggunakan jarum ukuran 16 atau 18 dan berikan 500cc linger laktat + 20 unit oksitosin. Habiskan 500cc pertama secepat mungkin.	Jarum besar memungkinkaan pemberian larutan IV secara cepat / untuk transfusi darah. Ringer laktat akan membantu memulihkan volume cairan yang hilang selama perdarahan. Oksitosin IV dengan cepat merangsang kontraksi uterus
9.	Rujuk segera	Jika uterus tidak berkontraksi dalam waktu 1-2 menit, hal ini bukan atonia sederhana. Ibu membutuhkan perawatan gawat darurat di fasilitas yang manpu melaksanakan tindakan bedah dan transfusi darah
10.	Dampingi ibu ke tempat rujukan. Teruskan melakukan KBI	Kompresi ini memberikan tekanan langsung pada pembuluh darah dinding uterus dan juga merangsang miometrium untuk berkontraksi.
11.	Lanjutkan infus ringer laktat +20 unit oksitosin dalam 500cc larutan dengan laju 500cc/jam hingga tiba di tempat rujukan / hingga menghabiskan 1,5 liter infus. Kemudian berikan 125cc/jam. Jika tedak tersedia cairan yang cukup, berikan 500cc kedua dengan kecepatan sedang dan berikan minimum untuk rehidrasi	Ringer laktat akan membantu memulihkan volume cairan yang hilang selama perdarahan. Oksitosin IV akan dengan cepat merangsang kontraksi uterus.

Sumber : Buku APN 2007

2.2         Retensio Plasenta

Bila plasenta tetap tertinggal dalam uterus setengah jam setelah anak lahir disebut sebagai retensio plasenta. Plasenta yang sukar dilepaskan dengan pertolongan aktif kala III disebabkan oleh adhesi yang kuat antara plasenta dan uterus. Disebut sebagai plasenta akreta bila implantasi menembus desidua basalis dan nitabuch layer, sedangkan plasenta inkreta bila plasenta sampai menembus miometrium dan disebut plasenta perkreta bila vili korialis sampai menembus perimetrium.

Faktor predisposisi terjadinya plasenta akreta adalah plasenta previa, bekas seksio sesarea, pernah kuret berulang, dan multiparitas. Bila sebagian kecil dari plasenta masih tertinggal dalam uterus disebut rest placenta dan dapat menimbulkan PPP primer atau sekunder.

Proses kala III di dahului dengan tahap pelepasan plasenta akan ditandai oleh perdarhan pervaginam atau plasenta sudah sebagian lepas tetapi tidak keluar pervaginam, sampai akhirnya tahap ekspulsi, plasenta lahir. Pada retensio plasenta, sepanjang plasenta belum terlepas, maka tidak akan menimbulkan pendarahan yang cukup banyak (perdarahan kala III) dan harus diantisipasi dengan segara melakukan placenta manual, meskipun kala uri belum lewat setengah jam.

Sisa plasenta bisa diduga bila kala uri berlangsung tidak lancar, atau setelah melakukan plasenta manual atau menemukan adanya kotiledon yang tidak lengkap pada saat melakukan pemeriksaan plasenta dan masih ada perdarahan dari ostium uteri eksternum pada saat kontraksi rahim sudah baik dan robekan jalan lahir sudah terjahit. Untuk itu, harus dilakukan eksplorasi ke dalam rahim dengan cara manual/digital atau kuret dan pemberian uterotonika. Anemia yang ditimbulkan setelah perdarahan dapat diberi transfusi darah sesuai dengan keperluannya.

Retensio ini terjadi apabila plasenta belum lahir setengah jam setelah janin lahir dan penyebabnya antara lain: plasenta belum lepas dari dinding uterus atau plasenta sudah lepas akan tetapi belum dilahirkan. Jika plasenta belum lepas sama sekali, tidak terjadi perdarahan; jika lepas sebagian terjadi perdarahan yang merupakan indikasi untuk mengeluarkannya. Plasenta belum lepas sama sekali dari dinding uterus karena:

1.             Kontraksi uterus kurang kuat untuk melepaskan plasenta (plasenta adhesiva).

2.             Plasenta melekat erat pada dinding uterus oleh sebab villi korialis menembus desidua sampai miometrium sampai di bawah peritoneum (plasenta akreta-perkreta).

Plasenta yang sudah lepas dari dinding uterus akan tetapi belum keluar disebabkan oleh tidak adanya usaha untuk melahirkan atau karena salah penanganan Kala III, akibatnya terjadi lingkaran kontriksi pada bagian bawah uterus yang menghalangi keluarnya plasenta (inkarserasio plasenta).

2.2.1 Gejala Klinis

Gejala dan tanda yang selalu ada:
a. Plasenta belum lahir setelah 30 menit
b. Perdarahan segera
c. Uterus kontraksi baik

Gejala dan tanda yang kadang-kadang ada:
a. Tali pusat putus akibat traksi berlebihan
b. Inversio uteri akibat tarikan
c. Perdarahan lanjutan

2.3         Perlukaan Jalan Lahir

Persalinan sering kali menyebabkan perlukaan jalan lahir. Luka yang terjadi biasanya ringan tapi seringkali juga terjadi luka yang luas dan berbahaya, untuk itu setelah persalinan harus dilakukan pemeriksaan vulva dan perineum. Pemeriksaan vagina dan serviks dengan spekulum perlu dilakukan setelah pembedahan pervaginam.

2.3.1   Gejala Klinis

Gejala dan tanda yang selalu ada:
a. Perdarahan segera
b. Darah segar yang mengalir segera setelah bayi lahir
c. Uterus kontraksi baik
d. Plasenta baik

Gejala dan tanda yang kadang-kadang ada:
a. Pucat
b. Lemah
c. Menggigil

2.3.2   Luka pada vulva

Akibat persalinan terutama pada primipara bisa timbul luka pada vulva di sekitar introitus vagina yang biasanya tidak dalam akan tetapi kadang-kadang bisa timbul perdarahan banyak khususnya luka dekat klitoris. 

 2.3.3   Robekan perineum

           Pada umumnya robekan jalan lahir terjadi pada persalinan dengan trauma. Pertolongan persalinan yang semakin manipulatif dan traumatik akan memudahkan jalan lahir dan karena itu dihindarkan memimpin persalinan pada saat pembukaan serviks belum lengkap. Robekan jalan lahir biasanya akibat episoitomi, robekan spontan perineum, trauma forseps atau vakum ekstraksi, atau karena versi ekstraksi.

Robekan yang terjadi bisa ringan (lecet,laserasi), luka episiotomi, robekan perineum spontan derajat ringan sampai ruptur perinei totalis (sfingter ani terputus), robekan pada dinding vagina, forniks uteri, serviks, daerah sekitar klitoris, uretra, dan bahkan yang terberat, ruptura uteri. Oleh karena itu, pada setiap persalinan hendaklah dilakukan inspeksi yang teliti untuk mencari kemungkinan adanya robekan ini. Pendarahan yang terjadi saat kontraksi uterus baik, biasanya, karena ada robekan atau sisa plasenta.

Pemeriksaan dapat dilakaukan dengan cara pemeriksaan inspeksi pada vulva, vagina dan serviks dengan memakai spekulum untuk mencari sumber pendarahan dengan ciri warna darah yang merah segar dan pulsatif sesuai denyut nadi. Perdarahan karena ruptura uteri dapat di duga pada persalinan macet atau kasep, atau uterus dengan lokus minoris resistensia dan adanya atonia uteri dan tanda cairan bebas intraabdominal. Semua sumber perdarahan harus di klem, di ikat, dan luka di tutup dengan jahitan cat-gut lapis demi lapis sampai perdarahan berhenti.

Tehnik penjahitan ini memerlukan asisten, anastesi lokal, penerangan lampu yang cukup serta spekulum dan memperhatikan kedalaman luka. Bila penderita kesakitan dan tidak kooperatif, perlu mengundang sejawat anastesi untuk ketenangan dan keamanan saat melakukan hemostatis.
           Robekan perineum terjadi pada hampir semua persalinan pertama dan tidak jarang juga pada persalinan berikutnya. Namun hal ini dapat dihindarkan atau dikurangi dengan jalan menjaga jangan sampai dasar panggul dilalui oleh kepala janin dengan cepat. Dan adanya robekan perineum ini dibagi menjadi: robekan perineum derajat 1, robekan perineum derajat 2, robekan perineum derajat 3 dan robekan perineum derajat 4. 

Gambar 2.3.3 Robekan Perineum Derajat 1-4

Derajat laserasi jalan lahir adalah sebagai berikut:

·          Derajat I: mukosa vigina, fauchette posterior, kulit perineum

·          Derajat II: mukosa vagina, fauchette posterior, kulit perineum, otot perineum

·          Derajat III: mukosa vagina, fauchette posterior, kulit perineum, otot perineum, otot spinter ani eksterna

·           Derajat IV: mukosa vagina, fauchette posterior, kulit perineum, otot perineum, otot spinter ani eksterna,  dinding rektum anterior

Robekan perineum yang melebihi tingkat 1 harus dijahit. Hal ini dapat dilakukan sebelum plasenta lahir, tetapi apabila ada kemungkinan plasenta harus dikeluarkan secara manual, lebih baik tindakan itu ditunda sampai menunggu plasenta lahir. Dengan penderita berbaring secara litotomi dilakukan pembersihan luka dengan cairan antiseptik dan luas robekan ditentukan dengan seksama.

     Pada robekan perineum tingkat 2, setelah diberi anestesia lokal otot-otot diafragma urogenetalis dihubungkan digaris tengah dengan jahitan dan kemudian luka pada vagina dan kulit perineum ditutup dengan mengikutsertakan jaringan-jaringan di bawahnya.

     Menjahit robekan perineum tingkat 3 harus dilakukan dengan teliti; mula-mula dinding depan rektum yang robek dijahit, kemudian fasiaprarektal ditutup, dan muskulus sfingter ani eksternus yang robek dijahit. Selanjutnya dilakukan penutupan robekan seperti pada robekan perineum tingkat 2. Untuk mendapatkan hasil yang bail pada robekan perineum total perlu diadakan penanganan pasca pembedahan yang sempurna.

     Penderita diberi makanan yang tidak mengandung selulosa dan mulai hari ke 2 diberi paraffinum liquidum sesendok makan 2 kali sehari dan jika perlu pada hari ke 6 diberi klisma minyak.

2.3.4   Perlukaan Vagina

Perlukaan vagina yang tidak berhubungan dengan luka perineum jarang sekali terjadi. Mungkin ditemukan sesudah persalinan biasa, tetapi lebih sering terjadi akibat ekstraksi dengan cunam, lebih-lebih apabila kepala janin harus diputar. Robekan terdapat pada dinding lateral dan baru terlihat pada pemeriksaan dengan spekulum, perdarahan biasanya banyak namun mudah untuk diatasi dengan jahitan. Kadang-kadang robekan bagian atas sering terjadi sebagai akibat menjalarnya robekan serviks. Apabila ligamentum latum terbuka dan cabang-cabang arteria uterina terputus akan timbul perdarahan yang banyak dan membahayakan jiwa ibu. Apabila perdarahan sukar diatasi dari bawah terpaksa dilakukan laparotomi dan ligamentum latum dibuka untuk menghentikan perdarahan jika tidak berhasil arteria hipogastrika perlu diikat.

2.3.5   Robekan serviks

Persalinan selalu mengakibatkan robekan serviks, sehingga serviks seorang multipara berbeda dengan yang belum pernah melahirkan pervaginam. Robekan serviks yang luas menimbulkan perdarahan dan dapat menjalar ke segmen bawah uterus. Apabila terjadi perdarahan yang tidak berhenti walaupun plasenta sudah lahir lengkap dan uterus berkontraksi baik, perlu dipikirkan adanya perlukaan jalan lahir khususnya robekan serviks uteri. Dalam keadaan ini serviks harus diperiksa dengan spekulum. Pemeriksaan juga harus dilakukan secara rutin setelah tindakan obstetrik yang sulit. Apabila ada robekan serviks perlu ditarik keluar dengan beberapa cunam ovum, supaya batas antara robekan dapat dilihat dengan baik.

Jahitan pertama dilakukan pada ujung atas luka, baru kemudian dilakukan jahitan terus ke bawah. Apabila serviks kaku, serviks uteri mengalami tekanan kuat oleh kepala janin sedangkan pembukaan tidak maju. Akibat tekanan kuat dan lama ialah pelepasan sebagian serviks atau pelepasan serviks secara serkuler. Pelepasan ini dapat dihindari dengan tindakan seksio sesareajika diketahui ada distosia servikalis. Apabila sudah terjadi pelepasan serviks biasanya tidak dibutuhkan pengobatan hanya jika ada perdarahan, tempat perdarahan dijahit. Jika bagian serviks yang terlepas masih berhubungan dengan jaringan lain sebaiknya hubungan itu diputuskan.

 

2.4         Diagnosis Perdarahan Pascapersalinan

1.      Palpasi Uterus : bagaimana kontraksi uterus dan tinggi fundus uteri

2.      Memeriksa placenta dan ketuban apakah lengkap / tidak

3.      Lakukan eksplorasi cavum uteri untuk mencari:

-          Sisa plasenta / selaput ketuban

-          Robekan rahim

-          Plasenta suksenturiata

4.      Inspekulo: untuk melihat robekan pada serviks, vagina, dan varises yang pecah

5.      Pemeriksaan Laboratorium periksa darah yaitu Hb, COT (clot observation test), dll.

BAB III

PENUTUP

3.1     Kesimpulan

Perdarahan post partum merupakan kehilangan darah lebih dari 500 ml/24 jam setelah proses persalinan. Perdarahan post partum merupakan faktor penyebab langsung kematian ibu bersalin. Beberapa penyebab perdarahan post partum diantaranya adalah karena terjadinya

1.      atonia uteri, kondisi di mana miometrium tidak dapat berkontraksi

2.      retensio placenta, yaitu bila plasenta tetap tertinggal dalam uterus setengah jam setelah anak lahir dan

3.      perlukaan pada jalan lahir, diantaranya luka pada vulva, robekan perineum, perlukaan vagina, dan robekan serviks.

Untuk melakukan pencegahan perdarahan yang dapat terjadi, dilakukan diagnosa postpartum yaitu diantaranya dengan melakukan palpasi Uterus, Memeriksa placenta dan ketuban apakah lengkap / tidak, melakukan eksplorasi cavum uteri (untuk mencari sisa plasenta / selaput ketuban, robekan rahim, dan plasenta suksenturiata), Inspekulo: untuk melihat robekan pada serviks, vagina, dan varises yang pecah, pemeriksaan Laboratorium periksa darah yaitu Hb, COT (clot observation test), dll.

DAFTAR PUSTAKA

Sumarah, dkk. 2008. Perawatan Ibu Bersalin (Asuhan Kebidanan Pada Ibu Bersalin). Yogyakarta: Fitramaya

Prawirohardjo, Sarwono. 2010. Ilmu Kebidanan. Ed.4. Jakarta: PT Bina Pustaka

http://yosuatheogratia.wordpress.com/tag/uteri/ (Published in: Medis on Mei 10, 2010 at 10:18 am)

http://arycoloum.blogspot.com/2012_03_01_archive.html (Diposkan oleh Ari Titin Mulyaningsih,Am.Keb di 09:03 )

Untuk lihat power point nya , bisa KLIK disini ^^

Semoga bermanfaat ..

kisskiss FIE ♥